Человек - существо разумное, этим он отличается от животных. Этим определяется его, если хотите, человеческая жизнь. В точности с определением в XYII веке Рене Декарта: "Cogito ergo sum". Или, в русском переводе, "мыслю, следовательно, существую".
Тело наше - оболочка для мозга, которая призвана обеспечивать наиболее благоприятные условия его функциям, самая важная из которых связана с разумом, мышлением, познаванием. Когнитивной, другими словами, деятельностью. От того, в каком состоянии мозг и его оболочка, зависит, насколько хорошо он способен самую важную свою функцию реализовывать.
Необходимые условия эффективной когнитивной деятельности
Условия эти очевидные и вытекают из известной пословицы, в которой - здоровые тело и душа. Условия не требуют специального обсуждения. Достигаются они здоровым образом жизни. Проблема в том, однако, что к здоровому образу жизни можно только стремиться.
От хронической усталости до эмоционального выгорания
Жизнь в современном мире - марафон психоэмоциональных перегрузок. А еще проблемы с физическим здоровьем, инфекций череда, в первую очередь вирусных, распознанных и нет. Цитомегаловирусной, герпетической, аденовирусной … В результате - синдром хронической усталости. В лучшем случае. Потому что хронический неразрешающийся дистресс ведет к более тяжелому синдрому - эмоционального выгорания.
Одолевают гнетущая усталость, эмоциональное опустошение или перенасыщение, не имеет значения. А еще нарушения памяти, внимания, тревожные депрессивные расстройства, агрессивные реакции, вспышки гнева, снижение профессиональных достижений с тяжелыми ощущениями потери компетентности и успешности в своей деятельности. Если все это модальности самой важной (когнитивной) функции, как она вам, эта функция? Стоит задуматься.
"Куда не кинь", везде болезни
Более тяжелые, прогрессирующие когнитивные нарушения возникают при заболеваниях мозга и оболочки для мозга - нашего тела. Речь идет о соматических заболеваниях, числа которым нет. Самые важные из них:
атеросклероз с поражением сосудов головного мозга;
артериальная гипертензия, в особенности с нарушениями суточной периодики артериального давления (так называемая non dipper);
мозговой инсульт, снова же, связанный с атеросклерозом и артериальной гипертензией;
диабетические ангиопатии.
За ними следуют:
токсические и метаболические поражения мозга;
посттравматические поражения мозга;
болезнь Альцгеймера;
болезнь Паркинсона;
хроническая сердечная недостаточность;
хроническая печеночная недостаточность;
хроническая почечная недостаточность;
хроническая эндокринная недостаточность;
нарушения слуха;
нарушения зрения.
Заболевания эти врожденные и приобретенные.
Врожденные проявляются в более раннем, а приобретенные - чаще в зрелом возрасте. Соответственно и когнитивные нарушения возникают при первых - более рано, при вторых - более поздно. Акцентируя внимание на прогрессирующих сосудистых заболеваниях головного мозга, важно подчеркнуть, что подавляющее их большинство приходится на пожилой и старческий возраст.
Но этот возраст означает также еще разнообразие других соматических заболеваний, снижение физической и социальной активности и просто, извините за откровенность, старость.
Самая частая причина когнитивных нарушений
Сосудистые поражения мозга - самая частая причина когнитивных нарушений, поэтому на них есть смысл остановиться подробнее.
Выделяют следующие основные клинические формы сосудистых поражений:
Атеросклеротическая энцефалопатия.
Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия.
Мультиинфарктное состояние.
Смешанные формы (сочетания первой и второй, второй и третьей).
Атеросклеротическая энцефалопатия
Причина следует из названия. Морфологической основой ее являются преимущественно поверхностные (гранулярная атрофия коры) очаги неполного некроза и малые инфаркты. Возможны мелкие и средние глубинные корково-подкорковые инфаркты. Клиническая картина складывается из умеренного снижения когнитивных функций, редко достигающих степени деменции, с преобладанием умеренно выраженных очаговых нарушений корковых функций (афазия, алексия, аграфия, акалькулия, апраксия, пространственная агнозия).
Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия
Эта форма сосудистой энцефалопатии получила еще название болезни Бинсвангера, подострой артериосклеротической энцефалопатии Бинсвангера, хронической прогрессирующей субкортикальной энцефалопатии, артериосклеротической лейкоэнцефалопатии.
В отличие от атеросклеротической энцефалопатии в 98% случаев ее причиной является длительная артериальная гипертензия с резкими колебаниями и нарушениями суточной периодики артериального давления при отсутствии изменений со стороны магистральных артерий головы.
Другие возможные, но редкие причины - амилоидная ангиопатия и наследственная церебральная аутосомно-доминантная ангиопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией, проявляющиеся в относительно молодом возрасте. Морфологической основой является поражение мелких перфорирующих артерий белого вещества диаметром до 150 мкм с гипертрофией, гиалинозом и склерозом стенок, с сужением или полным закрытием просвета. Наблюдаются признаки сочетания диффузного поражения белого вещества (спонгиоз, очаги неполного некроза, распад миелина, очаги энцефалолизиса) с мелкими лакунарными инфарктами в белом веществе, подкорковых узлах и варолиевом мосту. Плотность белого вещества снижается, особенно вокруг передних и, реже, задних рогов боковых желудочков - феномен "лейкоараоза". Образуются множественные мелкие постинфарктные кисты после лакунарных (большей частью клинически немых) инфарктов в белом веществе и подкорковых узлах. Характерным является также расширение желудочков мозга.
В клинической картине преобладают прогрессирующие когнитивные нарушения, нарушения функции ходьбы и тазовые расстройства. В финале развивается слабоумие и полная беспомощность больного.
Мультиинфарктное состояние
Причиной мультиинфарктного состояни я, как и субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, в большинстве случаев выступает артериальная гипертензия. Гораздо реже причиной является микроэмболирование из тромбов левого предсердия (при фибрилляции предсердий) и распадающихся атеросклеротических бляшек, а также сужение просвета интрацеребральных артерий в результате атеросклеротического стеноза, ангиопатии и коагулопатии на фоне антифосфолипидного синдрома, васкулитов, эритремии в молодом возрасте.
Морфологической основой являются множественные, преимущественно лакунарные, мелкие инфаркты с артериосклерозом сосудов диаметром до 500 мкм в белом веществе, подкорковых узлах, внутренней капсуле, варолиевом мосту. В клинической картине преобладают когнитивные нарушения, редко достигающие степени деменции, псевдобульбарный, подкорковый, мозжечковый синдромы, преходящие парезы конечностей.
При субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии клиническая симптоматика развивается постепенно, а при мультиинфарктном состоянии - ступенеобразно, соответственно последовательно развертывающимся во времени микроинсультам.
Значение локализации сосудистых поражений
Клиническая картина определяется не только формой, но и локализацией сосудистых поражений. Одной из наиболее ярких она оказывается при вертебробазилярной недостаточности.
В причинах вертебро-базилярной недостаточности - атеросклеротический стеноз, деформация, врожденная гипоплазия позвоночных артерий, их компрессия на пути прохождения в костном канале, др.
Характерные признаки вертебробазилярной недостаточности:
частые приступообразные головокружения, сопровождаемые тошнотой, иногда рвотой;
шаткость походки;
затылочные головные боли;
снижение слуха, шум в ушах;
снижение памяти на текущие события;
приступы "затуманивания" зрения, возникновение "пятен", "зигзагов" в поле зрения;
внезапные падения на фоне сохраненного сознания ("дроп-атаки").
В пожилом возрасте наиболее частым является кохлеовестибулярный синдром с головокружением, шаткостью, снижением слуха, шумом в ушах и снижением памяти на текущие события. Берем на заметку - любые сосудистые поражения влекут за собой когнитивные нарушения.
До … "рукой подать"
Объять необъятное нельзя. Поэтому, чтобы понять лучше сущность нарушений функций головного мозга при всем множестве соматических заболеваний, сфокусируем наше внимание на цереброваскулярной недостаточности (дисциркуляторной, сосудистой энцефалопатии, ангиоэнцефалопатии).
В основе ее, что видно уже из определения, лежит прогрессирующее ухудшение кровоснабжения мозга. Клиническая симптоматика цереброваскулярной недостаточности выглядит так:
нарастание когнитивных нарушений: снижение памяти, внимания, интеллекта с исходом в деменцию;
эмоциональное оскудение, потеря интереса к жизни и сужение круга интересов;
нарушения статики, дестабилизация темпа, ритма и координации движений, повышение склонности к падениям;
развитие шаркающей, семенящей, с мелкими шажками, походки, вплоть до потери способности к ходьбе;
подкорковый паркинсоноподобный синдром, в части случаев с замедленностью движений, бедностью мимики и легким повышением тонуса по экстрапирамидному типу;
псевдобульбарные нарушения разной выраженности с дизартрией, дисфагией, насильственным смехом и плачем, положительными симптомами орального автоматизма;
иногда легкие и умеренные парезы конечностей;
постепенное развитие нарушений контроля над функцией тазовых органов;
социальная дезадаптация, сужение круга интересов и аспонтанность в пожилом и старческом возрасте.
Именно по когнитивным нарушениям цереброваскулярная недостаточность делится на следующие три стадии или степени тяжести:
снижение оперативной памяти, повышенная умственная утомляемость, частые головные боли, раздражительность, умеренные нарушения мнестической деятельности, снижение работоспособности при сохранении социальной и бытовой активности;
углубление нарушений памяти со снижением внимания и работоспособности, нарастанием интеллектуальных и эмоциональных расстройств, возможным появлением легких подкорковых и псевдоподкорковых нарушений, нарушения походки;
деменция различной степени с социальной дезадаптацией и деградацией личности, псевдо-бульбарные и одкорковые нарушения, нарушения походки, тазовые расстройства.
Обратили внимание?! В цереброваскулярной недостаточности когнитивные нарушения - "всему голова". А еще - до деменции "рукой подать".
Деменция как она есть
Под деменцией (в переводе слабоумие) понимают выраженные нарушения когнитивных функций с резким снижением памяти, интеллекта и способности к абстрактному мышлению, эмоциональным обеднением, личностной деградацией, снижением или распадом профессиональной, социальной и бытовой деятельности.
Деменция бывает глобальной и очаговой.
Деменция глобальная - нарушение всех видов психической деятельности с потерей критичности и деградацией личности. Деменция очаговая - сохранение личности и критичности, но снижение интеллектуальных способностей и памяти.
Основные признаки деменции:
нарушение кратковременной и долговременной памяти;
наличие хотя бы одного из признаков:
нарушение абстрактного мышления - неспособность найти сходство и различие между близкими словами, трудности в определении слов, понятий, непонимание смысла пословиц и поговорок, невозможность решить простейшие смысловые и арифметические задачи и т.д.;
нарушение высших корковых функций - афазия, апраксия, агнозия, конструктивно-пространственная апрактоагнозия;
нарушение суждений - неспособность составить целенаправленный план, контактировать с другими людьми, семьей;
личностные изменения - изменение или заострение преморбидных черт, пренебрежение к внешнему виду, апатия, сужение круга интересов;
затруднение в обычной социальной жизни и невозможность работать.
Степени деменции и социальная активность:
легкая - сохранение возможности жить самостоятельно;
умеренная - необходима некоторая степень ухода;
выраженная - больной полностью беспомощен в быту.
Важное замечание: деменция диагностируется только при сочетании интеллектуально-мнестических нарушений и признаков снижения или распада профессиональной, социальной и бытовой деятельности. Берем на заметку, деменция - еще не все потеряно. Особенно, когда диагностируем своевременно. Просто потому, что "кто диагностирует, тот лечит".
Деменция сосудистая и атрофическая
Поражения мозга, договорились, могут иметь сосудистый генез, а могут быть связаны с патологическим процессом в самом веществе мозга, как, например, при болезни Альцгеймера.
Поэтому все разнообразие поражений, сплошь и рядом в жизни обыденной пересекающихся, условно классифицируют на сосудистые и атрофические. Как будто сосудистые поражения не влекут атрофических изменений мозга. В соответствии с этим деменцию тоже классифицируют на сосудистую и атрофическую. Дифферен-цирование осуществляют с использованием шкалы Хачинского.
Для этого у пациента определяют признаки деменции и в соответствии со шкалой подсчитывают суммарное число баллов. Критерий атрофической деменции - сумма баллов не превышает 4, сосудистой - больше 7. Шкала шкалой, но сосудистую деменцию, как и атрофическую тоже, необходимо подтверждать компьютерной рентгеновской (КТ) или магнитнорезонансной томографией (МРТ).
Бич пожилых
Деменция - бич пожилых. После 55 лет частота встречаемости ее достигает 8%, а после 80 лет - уже 45%. Основные причины ее в этом возрасте: болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, сосудистая деменция. От себя замечу, если даже болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви, то обязательно на фоне атеросклеротической энцефалопатии. Просто потому, что к этому возрасту атеросклероза не избежать, точно, никому.
В основе болезни Альцгеймера лежит накопление в паренхиме головного мозга и периваскулярных пространствах нерастворимого патологического амилоида с нейротоксическим действием, конечным результатом которого является гибель нейронов головного мозга. Наиболее выраженные дегенеративные изменения определяются в медиобазальных отделах лобных долей, гиппокампе, ассоциативных зонах височных и теменных долей головного мозга. Деменция с тельцами Леви генетически, нейрохимически и патоморфологически - почти болезнь Альцгеймера. Ее отличают только наличие симптоматики паркинсонизма и раннее развитие нейропсихических нарушений с повторяющимися зрительными галлюцинациями.
Диагностика болезни Альцгей-мера и деменции с тельцами Леви, как и сосудистых энцефалопатий, основывается на подтверждении деменции с верификацией томографическими методами отсутствия признаков очагового поражения головного мозга.
Уход за лицами с деменцией сопряжен со значительными материальными затратами. Ложится она тяжелым социальным, экономическим и эмоциональным бременем и на больного, и на общество. И чем ранее диагностируется и эффективнее лечится, тем это бремя меньше.
Лечи больного, а не болезнь
Этот совет дал нам отец медицины Гиппократ, поэтому по-другому не поступаем.
В рекомендациях пациенту и врачебных вмешательствах первыми всегда стоят мероприятия по гармонизации образа жизни с возможным увеличением физической активности, планированием трудовой деятельности и отдыха, отказом от вредных привычек, сбалансированным по качеству и калорийности пищевых продуктов питанием. В особенности, что касается ограничений поваренной соли, рафинированных углеводов и животных жиров. Важное место принадлежит санаторно-курортному лечению. Пациентам с атеросклерозом обязательно рекомендуются статины. При артериальной гипертензии назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы бета-адренергических рецепторов, ретардные формы блокаторов кальциевых каналов, диуретики, другие средства. При атеросклерозе важно достичь рекомендуемых уровней липидов крови, а при артериальной гипертензии нормальных цифр артериального давления с восстановлением его суточной периодичности. При высоком риске тромбоэмболических осложнений (фибрилляция предсердий, др.) используются ацетилсалициловая кислота, тиенопиридины, низкомолекулярные декстраны и антикоагулянты.
При сосудистой энцефалопатии и болезни Альцгеймера эта терапия дополняется антиоксидантами, холина альфасцератом - донором для биосинтеза ацетилхолина в пресинаптических мембранах холинергических нейронов, участвующих в осуществлении когнитивных функций, аналогами фрагмента АКТГ без гормональных свойств, но с нейропротекторным эффектом, другими препаратами, улучшающими мозговое кровообращение.
Если в основе сосудистых нарушений лежат анатомические причины, связанные с атеросклеротической бляшкой, стенозом, другими образованиями, рекомендуются оперативные вмешательства.
Этим врачебные вмешательства, однако, не ограничиваются. Потому что не сказано о самом главном - непременной необходимости если не восстановления, то улучшения когнитивных функций мозга.
Всегда, когда диагностируются когнитивные нарушения, используют ноотропные препараты (ноотропы). Ноотропы повышают энергетический метаболизм мозга, оказывают нейротрофическое, нейропротекторное и нейтротрансмиттерное действие, улучшают память, внимание и способность к обучению.
Многокомпонентность действия этих препаратов, регулирующих множество метаболических, нейромедиаторных и других сдвигов в организме, расширяет компенсаторные возможности и повышает устойчивость мозга к вредным воздействиям. В последнее время на фармацевтическом рынке появляются новые генерации препаратов с комбинированным ноотропным, вазоактивным, полинейромедиаторным, нейропротекторным, антиоксидантным и иным позитивным действием. С их использованием удается достичь не просто улучшения когнитивных функций, но и достоверного повышения продолжительности и качества жизни пациентов.
Особенно показаны эти препараты при транзиторных ишемических атаках, для профилактики и в восстановительном периоде после острого нарушения мозгового кровообращения, перенесенного мозгового инсульта, во всех случаях диабетической ангиоэнцефалопатии.
Используют их при токсической, посттравматической, пострадиационной, дисметаболической и других формах энцефалопатий. Показаны они при болезни Паркинсона, всех формах деменции, мигрени, вестибулярных нарушениях, нарушениях слуха сосудистого генеза, ишемическом поражении зрительного нерва, многих других подобных состояниях. Используют их с целью коррекции задержки умственного развития детей, для усиления умственной деятельности в пожилом и старческом возрасте.
Такие препараты с комбинированным ноотропным, вазоактивным и другими положительными эффектами являются средствами ургентной и плановой стационарной и амбулаторной терапии в педиатрической, взрослой и гериатрической клинике. Одинаково, неврологической, психиатрической и терапевтической. Они, и это важно запомнить, отличные помощники при синдромах хронической усталости и эмоционального выгорания, вообще во всех случаях психического перенапряжения, когда существует потребность улучшения памяти, внимания и его концентрации.
Самая важная функция
Самой важной функцией человека является когнитивная. Не зря его величают Homo sapiens - человек разумный. Функцию эту свойственно развивать, поддерживать и, обязательно, своевременно восстанавливать или, по крайней мере, улучшать, если восстановить полностью не удается.
Единственно верным здесь является системный подход, в котором обязательны препараты с ноотропным, вазоактивным, полинейромедиаторным, нейропротекторным, антиоксидантным действием. Особенно приятно, когда весь спектр данных эффектов можно обеспечить приемом одного препарата, а не целой горы таблеток. И не только в болезни, но, когда требуется, и в здоровье тоже.
комментариев